Farmacovigilancia form

Estimados señoras / señores: si desean comunicar un evento adverso que cree que puede estar relacionado con un medicamento de nuestra compañía farmacéutica, seleccione su perfil (trabajador de salud: SÍ / NO).

Campos marcados con * son requeridos

¿Permite que lo contactemos nuevamente para dar seguimiento al caso?

DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL MEDICAMENTO

¿Permite que lo contactemos nuevamente para dar seguimiento al caso?

¿Se recuperó de las molestias?

Es usted profesional sanitario?

* ¿Aceptar los Aviso de Privacidad?